Dados do Paciente



Sexo:




* se o campo telefone não for preenchido este formulário não será processado


Exame que será realizado



* ver no pedido de exame solicitado pelo médico assistente

Histórico do paciente






Já realizou exames de tomografia, urografia, cateterismo ou angiografia?




Já utilizou contraste iodado venoso?


Já fez algum tipo de cirurgia?







Apresenta:
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Utiliza:
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Observação Importante:



Autorização

Autorizo a realização do exame de tomografia computadorizada e a utilização do contraste iodado por via oral e/ou endovenosa.

Itajaí, , de , .

As informações enviadas através deste formulário serão impressas pelo setor responsável e a assinatura do paciente será solicitada para realização do exame.